تشخيص آزمايشگاهى سقط ‏هاى لخته دوست جنین (سقط ترومبوفيليايى )

سقط به ‏ختم حاملگى پيش از هفته بيستم و يا از دست دادن جنين با وزن كمتر از 500 گرم اطلاق مى‏شود.
حدود 15% باردارى ‏ها در هفته چهارم تا بيستم حاملگى به ‏سقط منجر مى ‏شود، ولى آمار واقعى سقط حدود 50% است، زيرا موارد زيادى از سقط نيز در هفته ‏هاى 4-2 حاملگى اتفاق مى ‏افتد كه با قاعدگى طبيعى اشتباه گرفته مى ‏شوند.
علت اصلى اين دسته از سقط ‏ها اختلالات كروموزومى در تقسيم ‏هاى سلولى است.
حدود 40-30% سقط ‏ها بعد از بررسى ‏هاى هورمونى و كاريوتايپ توجيه ‏ناپذير باقى مى ‏مانند.
تست های تشخیص آزمایشگاهی وجو دارد که پزشک شما در طول دوره بارداری شما و مشاهده علائم سقط از آزایشگاه درخواست میکند.

آزمایشات مربوط به سقط‏هاى ترومبوفيليايى

حاملگى موفق به ‏جريان خون جفتى مناسب و كافى نياز دارد.
هرگونه اختلال در گردش خون جفتى مى ‏تواند به انفاركتوس جفت و در نتيجه سقط جنين بينجامد.
اختلالات ديگر مثل كندى رشد داخل رحمى جنين ، مرگ داخل رحمى و پره ‏اكلامپسى (مسمومیت دوران بارداری) نيز بر اثر اختلال در گردش خون جفتى ديده مى ‏شود.
هر وضعيتى كه به ‏افزايش زمان انعقاد خون منتهی گردد به ‏سقط ترومبوفيليايى منجر مى ‏شود.
اين اختلال مى ‏تواند وراثتى يا اكتسابى باشد.

 

مواردى كه افزايش زمان انعقاد خون ايجاد مى‏كنند عبارتند از:

1. جهش فاكتور V Leiden(فاکتور پنج لیدن)
2.  جهش ژن پروترومبين
3.  كمبود پروتئين C
4.  كمبود پروتئين S
5.  كمبود آنتى ‏ترومبين III
6.  افزايش فيبرينوژن خون و يا ديس‏فيبرينوژنمى( عملکرد نامطلوب فیبرینوژن)
7.  سندرم آنتى ‏فسفوليپيد
8.  افزايش هموسيستئين خون.

اطلاعات تکمیلی:

ترومبوفیلیا نوعی اختلال انعقادی است که ریسک ترومبوز را در فرد افزایش می‌دهد و می‌تواند دلیل ارثی یا اکتسابی داشته باشد.

از علل اکتسابی می‌توان به سن بالا، جراحی، بارداری و زایمان، چاقی، هایپرلیپیدمی(افزای چربی خون )، دیابت، نارسایی قلب و… اشاره کرد.
علل ارثی شامل جهش در ژن‌های متعددی است که مهم‌ترین آنها جهش های شایع در ژن فاکتور V انعقادی (FVL)، جهش در ژن فاکتورII (Prothrombin) ،MTHFR ،PAI-1و فاکتور XIII ) فاکتور سیزده انعقاد) است.

پیامدهای ناگوار بارداری از عوارض مهم ترومبوفیلیا است که از آن جمله می‌توان به کاهش رشد داخل رحمی جنین، سقط مکرر، پره‌اکلامپسی شدید، پارگی جفت و مرگ داخل رحمی جنین اشاره کرد.

شایع‌ترین انواع ترومبوفیلیای ارثی به علت افزایش فعالیت فاکتورهای انعقادی در اثر یک جهش ژنتیکی به وجود می‌آیند.

فرم ناشایع‌تر، وقوع جهش ژنتیکی است که منجر به کمبود فاکتورهای ضد انعقادی طبیعی می¬گردد و کمبود فاکتور( فاکتور سیزده انعقاد) XIIIدر این گروه قرار می گیرد.
مسايل ژنتيکي به خصوص فاکتورهای ترومبوفيلي(لخته دوست ) به عنوان يکي دیگر از دلايل سقط مکرر ميتوانند مطرح باشـند . سـلامت جنين، ارتباط مستقيم با گردش خون مادر دارد و هر عـاملي که باعث اختلال در اين ارتباط شود، برای جنـين زيـان آور است.

به نظر ميرسد که ايجاد لخته نابجا يا ترومبوز ميتوانـد در مويرگهای جفت، باعث اختلال در روند تبادلات مـواد بين مادر و جنين شده و نهايتـا منجـر بـه سـقط گـردد.

علل ایجاد انعقاد

به طور طبیعی ایجاد لخته جهت ممانعت از خون ریزی در موارد آسیب به عروق ایجاد می شود. انعقاد از طریق واکنش شیمیایی بین پلاکت ها و فاکتورهای انعقادی انجام می شود.

فاکتورهای ضد انعقاد از تشکیل بیش از حد لخته جلوگیری می کنند.

پروتئین های ضد انعقاد با شکستن فاکتورV و VIII (پنج و هشت فعال شده) سبب حفظ تعادل در مکانیسم انعقاد می گردند.

شکستن فاکتور V Leiden(فاکتور پنج لیدن) سخت تر از شکستن فاکتور V ( پنج) است در نتیجه احتمال لخته شدن خون در افراد دارای فاکتور V Leiden افزایش می یابد.

عوامل تشدید کننده

سابقه ی خانوادگیV Leiden (فاکتور پنج لیدن) امکان ابتلا به این جهش را افزایش می دهد همچنین این جهش در 6% مردان و زنان سالم نژاد اروپایی و سفید پوست دیده می شود.

عوارض وجود فاکتور V Leiden(فاکتور پنج لیدن)

فاکتور V Leiden با عوارض ناشی از لخته شدن خون مرتبط است که از این بین می توان به موارد زیر اشاره کرد:

عوارض در دوران بارداری:
بسیاری از زنان دارای جهش فاکتورV دوران بارداری طبیعی را سپری خواهند کرد اما این جهش می تواند سبب افزایش خطر سقط جنین و سایر عوارض دوران بارداری مانند فشار خون دوره بارداری (پره اکلامپسی)، رشد آهسته جنین و جدایی زود هنگام جفت از دیواره رحم شود.

ترومبوز وریدی عمقی(DVT) :
افراد دارای فاکتور V Leiden بیش از سایر افراد در معرض ایجاد لخته در عروق می باشند.

آمبولی ریوی:
ترومبوز وریدی عمقی امکان ایجاد لخته در مغز و ریه را افزایش می دهد، آمبولی ریوی که با علائمی همچون تنگی نفس یا درد قفسه سینه همراه است میتواند کشنده باشد.

توجه: در صورتی که زنان مبتلا به فرم هتروزیگوت این جهش باشند در صورت استفاده از استروژن و یا قرص های ضد بارداری خوراکی، خطر تشکیل ترومبوز تا 80 برابر افزایش می یابد.
تشخیص
در صورت وجود سابقه لخته شدن غیرطبیعی خون، سابقه سقط جنین و سابقه خانوادگی بیماری های ناشی از لخته شدن شدن خون، آزمایشات مربوط به تشخیص جهش V Leiden از سوی پزشک درخواست می گردد.

این آزمایشات عبارتند از:

1. روش انقعادی

تست مقاومت در برابر پروتئین C فعال شده (Activated Protein C Resistance = APCR): فاکتور C یک پروتئین ضد انعقاد است که عملکرد آن در کنترل فاکتور V و در نتیجه تنظیم سیستم انعقادی موثر می باشد.
چنانچه در فرد جهش فاکتور V Leiden وجود داشته باشد، مقاومت به فاکتور C فعال شده در خون مشاهده می شود.
در افراد طبیعی نسبت مقاومت به پروتئین C فعال شده معمولاً بیشتر از 2 است، در حالیکه در افرادیکه فاکتور V لیدن دارند این نسبت کمتر از 2 است.
هرگاه تست فوق غیرطبیعی بود باید به روش ژنتیکی با استفاده از تست PCR که استاندارد طلایی تشخیص این اختلال است، وجود موتاسیون در فاکتور V مورد تایید قرار گیرد.

2. انجام آزمایش ژنتیک:

افرادی که به طور ارثی دارای یک نسخه از ژن فاکتور V Leiden هستند (فرم های هتروزیگوت)، 3 تا 8 برابر و افراد واجد 2 نسخه از این ژن (فرم های هموزیگوت) تا 50 برابر بیشتر از سایر افراد به آمبولیسم عروقی مبتلا می شوند.
بررسی ژنتیکی V Leiden علاوه بر تشخیص این اختلال می تواند ژنوتایپ بیمار و در نتیجه میزان ابتلا به آمبولیسم عروقی در فرد را تعیین کند.
فرم نرمال فاکتور V را Homozygous wild type می گویند.

تفسیر:

در آزمایشگاه پارس طب با استفاده از روش های بروز علاوه بر موتاسیون مورد نظر در هر کدام از ژن های پنل کلیه موتاسیون های شایع و پاتوژنیک موجود در ناحیه اگزونی هم بررسی می¬شود.
پس از گزارش موتاسیون¬های بیماری زا توسط آزمایشگاه بنا به صلاحدید پزشک تصمیمات درمانی اتخاذ می¬شود.

درمان سقط ‏هاى ترومبوفيليايى

تغييرات ترومبوتيك در جفت اكثريت زنان مبتلا به ‏سقط و مرده ‏زايى، نشان ‏دهنده آن است كه استفاده از داروهاى آنتى ‏ترومبوتيك مى ‏تواند بسيار مفيد باشد.

قطعا مصرف داروهای پیشنهادی زیر به تجویز پزشک متخصص زنان و زایمان شما صورت خواهد گرفت .

البته قبل از تعيين هرگونه استراتژى درمانى بهتر است كه فرد از لحاظ وضعيت ترومبوتيك و آنتى ‏فسفوليپيد آنتى ‏بادى‏ها مورد بررسى قرار گيرد.

در سندرم آنتى ‏فسفوليپيد آنتى ‏بادى و FVLM استفاده مخلوطى از دوز پايين آسپرين (80 ميلى ‏گرم / روز) و هپارين (5000 واحد به ‏صورت زير جلدى دو بار در روز) پيشنهاد مى ‏شود.

البته PTT و پلاكت بيماران مزبور دائما بايد بررسى شود.

میزان PTT را بايد 30 الى 60 دقيقه قبل از تزريق هپارين بعدى اندازه ‏گيرى كرد.

البته در سندرم آنتى ‏فسفوليپيدها درمان‏هاى ديگر مثل مصرف همزمان آسپرين، پردنيزون و مصرف ايمونوگلوبولين‏هاى داخل وريدى نيز پيشنهاد مى ‏شود.
در كمبود پروتئين C، S و AT III(آنتی ترومبین سه ) از هپارين با وزن مولكولى پايين LMW-Heparin مثل Enoxaparin و يا Fragmin استفاده مى ‏شود.
دوز مصرفى در اين بيماران 40 ميلى‏ گرم / روز است كه اگر فرد مبتلا به Combined Thrombophilia باشد از قرص‏هاى 40 ميلى ‏گرمى، دوبار در روز استفاده مى ‏شود.

از خصوصيات LMW – Heparin، بى ‏خطر بودن آن است، به ‏طورى كه براى كنترل دوز آن به ‏انجام تست PTT نيازى نيست.

البته در زنانى كه سابقه ترومبوز دارند اين داروها بايد 6-4 هفته پس از زايمان هم ادامه يابد.

 

References:
Girling J., and et al. Inherited thrombophilia and pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol, 1998; 10:135-44.
Ridker DM., and et al. Factor V leiden mutation as a risk factor for recurrent pregnancy loss. Ann Intern Med, 1998; 128:100-3.
Brenner B., and et al. Activated protein C resistance can be associated with recurrent fetal loss. Br J Haematol, 1997; 97: 551-4.
Rai R., and et al. Second trimester pregnancy loss is associated with activated protein C resistance. Br J Haematol, 1996; 92: 489-90.
Zivelin A., and et al. Single genetic origin for a common caucasian risk factor venous thrombosis. Blood, 1997: 397-402.

۱. Christiansen et al. Thrombophilia, Clinical Factors, and Recurrent Venous Thrombotic Events. JAMA ۲۰۰۵;۲۹۳:۲۳۵۲-۲۳۶۱
۲. Baglin T, Management of Thrombophilia: Who to Screen? Pathophysiol Haemost Thromb ۲۰۰۳/۲۰۰۴;۳۳:۴۰۱-۴۰۴
۳. Tripodi A, Laboratory diagnosis of thrombophilic states: where do we stand? Pathophysiol Haemost Thromb, ۲۰۰۲;۳۲:۲۴۵-۲۴۸